【별지 제5호서식】

허가취소 신청서

1. 행 사 명 :

2. 허가시간 :     년  월  일  시 ～     년  월  일  시까지

3. 허가내용

- 기본시설 :

- 부대시설 :

상기 행사내용으로 귀 시민회관 시설의 사용허가를 득하였으나 행사를 시행함에 어려움이 있어 귀 시민회관에 허가취소신청서를 제출하오니 선처를 바랍니다.

년    월    일

취소 신청자 :             (서명 또는 날인)

경산시장 귀하

210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]